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吻合口成型联合机械扩张侧端吻合与传统动静脉内瘘术临床疗效的对比

更新时间:2020-02-22

第3期兵团医学总第112期吻合口成型联合机械扩张侧端吻合与传统动静脉内瘘术临床疗效的对比洪恰郑勇雷筱青闫雪梅黄旭敏新疆兵团四师医院伊宁市835000摘要目的:对比研究吻合口成型联合机械扩张侧端吻合动静脉内瘘术与传统动静脉侧端吻合内瘘术的临床疗效。方法回顾性分析我院收治的尿毒症患者80例。其中2014年1月至2016年1月采用传统侧端吻合内瘘术的40例患者为对照组,2017年1月至2019年1月采用吻合口成型联合机械扩张动静脉内瘘术的40例患者为研究组。比较两组患者治疗后的吻合管径、头静脉血流量、手术成功率、手术优良率以及并发症发生率。结果:研究组的吻合管径、头静脉血流量及手术优良率均显著高于对照组(P<0.05)两组患者的手术成功率无统计学差异(P>0.05)。对照组和干预组的术后并发症发生率分别为22.5%和7.5%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:尿毒症晚期血液透析患者,吻合口成型联合机械扩张侧端吻合动静脉内瘘术的手术优良率较高,是传统动静脉内瘘手术的改良,具有临床应用价值,值得推广。关键词血液透析;并发症;动静脉内瘘术血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方法之一,良好的血管通路是患者得以维持血液透析治疗的首要条件,亦可谓为血液透析患者的“生命线”[1-2]。自体动静脉内瘘(arteriovenousfistula,)作为血管通路引入血液透析领域已余年,AVF50与其他血管通路相比,具有使用寿命长、感染率低、并发症相对少等优点,动静脉内瘘作为治疗血液透析最主要的手段[3]。本文旨在对比研究吻合口成型联合机械扩张侧端吻合与传统动静脉内瘘术的临床疗效,为临床提供经验。1临床资料1.1一般资料回顾性分析2014年1月~2019年1月,在本院住院确诊的尿毒症患者80例纳入标准:①年龄45~70岁;②静脉直径≥2.5mm,动脉直径≥2.0mm;③患者具有血液透析的条件;④患者自愿签署知情同意书。排除标准:①合并自身免疫性疾病或恶性肿瘤等患者;②研究近期具有大型手术史的患者;③合并中心静脉狭窄等患者;④临床资料不完善者。其中2014年1月至2016年1月采用传统侧端吻合动静脉内瘘术的患者共40例为对照组,男21例、女19例,平均年龄为(50.36)岁;2017年1月至2019年1月采用吻合±9.43口成型联合机械扩张侧端吻合动静脉内瘘术共40例为研究组,男22例、女18例,平均年龄为(52.12±7.39)岁。两组患者的一般资料比较无(统计学差异P>0.05),具有可比性。见表1。表1两组患者的临床资料比较(x±s)临床资料对照组n=40研究组n=40性别(例)男2122女191850.36±9.4352.12±7.39年龄(岁)注:两组间各项指标比较均P>0.05·46·1.2手术方法1.2.1对照组采用传统侧端吻合动静脉内瘘术,患者平卧位,常规消毒铺巾置单,1%利多卡因注射液局部麻醉,在患者腕部桡骨茎凸近心端处做一长3~4cm的切口,切开皮肤后暴露桡动脉,游离头静脉,斜行离断头静脉,远端结扎,近端肝素盐水冲洗后备用,在桡动脉处切开5mm直切口,进行动静脉侧端吻合。1.2.2研究组平卧位,常规消毒铺巾置单,1%利多卡因注射液局部麻醉,在桡动脉和头静脉之间桡骨茎突近心端2cm处开始取长约3~4cm的切口,切开皮肤到达脂肪层下浅筋膜外暴露寻找头静脉,结扎分支,游离头静脉长度能够满足吻合距离,打开深筋膜,打开桡动脉鞘,显露桡动脉15mm左右供吻合用,结扎头静脉远心端,头静脉断端斜行45度用组织剪刀离断,断端用肝素盐水冲洗后用金属扩张器扩大头静脉,吻合口向近心端延长1-2mm,修剪多余的血管壁,端侧吻合口成型后保证直径在5mm-6mm之间。桡动脉两端用哈巴狗夹阻断血流,桡动脉切开5mm-6mm,肝素盐水冲洗干净后采用连续缝合的方法,用7-0血管无创滑线做动静脉侧端吻合,边距1mm,针距1mm-1.5mm,打结固定,开放头静脉哈巴狗夹子,先开放桡动脉远心端,再开放桡动脉近心端。检查头静脉无迂曲,头静脉近心端无卡压,触及头静脉震颤,见头静脉充盈良好,检查吻合口无出血,创面无出血,冲洗切口后缝合切口。1.3术后处理切口常规换药,观察有无渗血;控制血压,根据血压情况,适量服用降压药物,避免血压过低;每天触摸及耳听内瘘部位4~5次观察是否有震颤;活动手术肢体的手指,以后逐渐增加手指的运动量,再过渡到活动手腕;内瘘侧手臂不要穿袖 2019年9月第3期兵团医学JournalofBingtuanMedicine子过紧的衣服,睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体;造瘘手臂不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等;术后约10~14天拆线,拆线后做握拳运动或手握健身球运动,建议每天做3~4次,每次约15分钟。1.4观察指标两组病例随访均超过3月,术后3月观察两组患者的吻合管径、头静脉血流量,统计两组患者的手术优良情况、手术成功率;手术优良的判定标准为观察患者前臂出现头静脉震颤较为明显则为手术情况优良,手术成功的判定标准为在手术后3个月患者是否可进行头静脉的血液透析,若可表2组别2019Sep.No.3进行则为手术成功。统计两组患者术后3个月内的并发症发生率。1.5统计学方法所有数据用SPSS18.0软件包进行数据分析,计量资料采用均值±标准差(x±s)表示,采用t检验,以例和百分比表示计数资料,采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1研究组的吻合管径、头静脉血流量及手术优良率均高于对照组,差异具有统计学意义(P<);两组患者的手术成功率对比无统计学差异0.05(P>0.05)。见表2。两组治疗后的疗效比较[x±s,n(%)]吻合管径(mm)头静脉血流量(ml/min)优良率成功率对照组n例405.52±0.13226.31±14.06研究组404.61±0.11173.21±13.1429(72.50)(3997.50)32(80.00)(3997.50)2.2并发症发生情况对照组和研究组的术后并发症发生率分别为22.5%和7.5%,差异无统计学意表3义(P>0.05),见表3。两组并发症发生率比较[n,n(%)]组别n(例)吻合口闭塞吻合口狭窄手肿胀并发症发生率对照组40171研究组400129(22.5%)3(7.5%)3讨论3.1头静脉纤细是动静脉内瘘手术面临的难题,是导致术后吻合口狭窄或者内瘘闭塞的主要原因之一。目前动静脉内瘘术中扩大头静脉的方法,无具体规范,我们通过扩张的方法扩大头静脉直径,同时结合断端吻合口成型是解决问题的方法之一。袁红伶[4]等报道可用硬膜外麻醉导管扩张静脉,提高手术成功率;在AVF重建术中姚国明[5]等报道胆道探条局部扩张有较好的临床效果。我们采用的金属扩张条呈锥形,容易插入,并且可以逐次扩张,表面光滑,以盐水为介质,对血管壁损伤小,发生血管内壁脱套的风险低。3.2头静脉吻合口成型是扩大吻合口直径的有效方法,这主要是因为改良后的手术将头静脉吻合口剪为扇形,进行头静脉桡动脉端侧吻合,头静脉直径可以达到5mm以上,能够保证内瘘流出道的有效直径,保证了瘘管流出道通畅,术中尽量松解流出道压迫和狭窄;争取流出道为“双通道”,防止流出道高压,形成动脉瘤。3.3防治内瘘的并发症:自体动-静脉内瘘要重点防治血管狭窄、血栓形成、感染、血管瘤、充血性心衰。因此,需要定期对内瘘进行评估。在术后还要注意保护内瘘术肢,做好清洁工作,避免发生感染[6]。综上所述,吻合口成型联合机械扩张侧端吻合动静脉内瘘术的手术优良率较高,减少了手术并发症,是传统手术方法的改良,值得在临床中推广实施。参考文献[1]NeeR,MoonDS,JindalRM,etal.Impactofandhealthvertpoyinsuranceonarteriovenousfistulauseamongincidenthemodi-carealsisatients[J].AmJNerol,2015,42(4):328-336.ypph[2]SlininY,GreerN,IshaniA,etl.Timingofialisadysationandfrequencofhemodialissessions,initiation,duryysandmembranelux:atematiceviewforfsraKDOQIysclinicalracticeideline[J].AmJKidneyDis,2015,66pgu(5):823-836.[3]胡浩强,周红梅,刘国辉,等.不同部位动静脉内瘘对老年尿毒症患者血液透析疗效的影响[J].中国现代医药杂志,2014,16(12):33.[4]袁红伶,张金黎,徐剑,等.硬膜外麻醉导管在动静脉内瘘成形术中的应用[J].中华肾脏病杂志,2009,25(7):580-580.[5]姚国明,胡日红,王文荣,等.胆道探条局部扩张在动静脉内瘘重建中的应用[J].中华肾脏病杂志,2015,31(3):235-236.[6]梅艳,李雄,袁飞远,等.尿毒症患者首次血液透析的血管通路临床研究[J].中国医刊,2016,51(7):75.·47·

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